“血糖突然飙到危急值我毫无察觉，幸好系统及时预警，家庭医生当天就通知我转诊，现在指标已经恢复平稳。”石塘镇一名患者的真切感受，是云和依托县域健康共同体，以数字化改革推动健康管理从“被动治病”向“主动防病”转型的真实写照。

以往云和健康管理职责分散在县乡村三级医疗机构，存在数据不互通、服务无闭环的问题，出现了专科医生无预警、家庭医生难统筹、居民防病无方向的困境。为破解这一难题，云和聚焦全生命周期健康管理，以数智健康档案系统为核心，依托省数字高铁回流的全域诊疗、健康体检等数据，绘制县域“疾病谱”和居民“个人健康画像”，重塑服务流程与协同机制，构建起医院、家医、居民三方联动的健康管理新格局。

针对山区群众健康意识薄弱、慢性病高发、并发症风险高的痛点，云和摒弃传统人工筛查模式，创新实现“数据找人”的精准服务模式。系统聚焦糖尿病、高血压、肺结节三大高发慢性病，设立县级专病管理中心，每日自动抓取、分析居民健康增量数据，依托AI智能识别高危人群并精准推送随访任务。目前，筛查效率提升10倍以上，识别准确率超90%，累计筛查超12万人次，锁定高危患者3000余人，三大专病中心已规范接管857名患者，真正实现健康风险“发现即干预”。

同时，系统搭建三级智能预警机制，对慢性病危急值实时推送、快速处置，打通县乡医疗协同壁垒，形成“上转确诊、下转康复”的分级诊疗闭环。基层医生可一键发起转诊，上级医院完成诊疗后，患者康复信息同步回流基层，由家庭医生接续开展随访管理、健康指导和动态监测。

石塘镇的蓝阿姨因“糖尿病伴并发症”被系统列为高危对象，经基层转诊至县人民医院，县级医院救治稳住病情后，评级转为低危，转回社区接受常态化随访，家庭医生上门提供免费血糖监测、个性化健康指导，定制生活方式改善方案并持续跟踪，实现全流程接续管理。“在县医院把血糖控稳了，回家后社区医生就上门来了，教我怎么吃、怎么动，还帮我定了目标，隔段时间就来问我做没做到。”从上转救治到下转接续，蓝阿姨的整个管理路径在系统中清晰可溯。

目前，高血压专病中心接管患者中86%已转回社区，肺结节专病中心成功召回复查32人，让山区群众在家门口就能享受标准化、全周期的慢性病健康服务。

“系统一期建设完成了从无到有的突破，验证了‘筛诊治管’一体化管理模式的可行性。”县卫生健康局相关负责人表示，下一步，云和将启动系统二期升级，聚焦“AI赋能、惠民强基”提质增效，新增慢性肾病、慢阻肺专病中心，拓宽健康服务覆盖范围。同时优化数据治理体系，统一数据采集标准和随访服务规范，上线智能家医助手、专病健康画像、健康积分银行等AI应用场景，深化多方协同干预能力，推动重大慢性病健康管理从碎片化筛查走向全周期精准服务，让山区群众的健康获得感更加扎实、可持续。